SEN …

1.  Czym charakteryzują się poszczególne fazy snu? I czym właściwie jest sen, czy naukowcy już wszystko o nim wiedzą?

Poświęcamy około 27 lat naszego życia na sen, tak więc jest to bardzo ważny aspekt życia wpływający na funkcjonowanie naszego organizmu. Sen jest stanem fizycznego i psychicznego wypoczynku, w którym jesteśmy względnie nieaktywni i nieświadomi tego, co dzieje się w otoczeniu. W pewnym sensie sen jest częściowym oderwaniem się od świata, gdyż większość bodźców zewnętrznych jest zablokowana.

Prawidłowy sen charakteryzuje się ogólnym spowolnieniem większości funkcji, za wyjątkiem mózgu, w którym nigdy nie następuje spadek aktywności. Dotychczasowe badania nad snem wykazały, że mózg jest tak samo aktywny podczas snu, jak i w stanie czuwania. 

Teorie snu odnoszą się do kilku bardzo istotnych funkcji: 

• zatrzymywania energii; podczas snu zużycie energii spada do wartości 5-25% występujących w czasie czuwania,
• regeneracji; sen pozwala organizmowi zregenerować się po eksploatacji w ciągu dnia. Wzrasta wskaźnik anabolizm/katabolizm oraz wzrasta uwalnianie hormonu wzrostu.

Teoria behawioralna wyjaśnia sen jako występujący z powodu braku stymulacji oraz braku ciekawszych rzeczy do zrobienia. Teoria Hormonalna odnosi się  do aspektu związanego z nagromadzeniem się substancji powodujących sen podczas stanu czuwania. Inna z  teorii mówi o tym, że sen jest pozostałością mechanizmu użytecznego we wcześniejsze etapie ewolucji; bezpieczeństwa, gdyż śpiący powierzchownie podobny do śmierci może zniechęcać drapieżniki i chronić przed ich atakiem.

Cykl snu trwa około 90 minut, w ciągu nocy występuje około 4-6 cykli

Fazy snu dzielimy na:

1. NREM, w tej fazie następuje spowolnienie fal mózgowych, jak również spowolnienie akcji  serca i oddechu. Obniża się temperatura ciała i  napięcie mięśni. 
2. REM występują charakterystyczne  szybkie ruchy gałek ocznych i paradoksalne szybkie fale w zapisie EEG. Akcja serca, oddech, metabolizm przyspieszają. W tej fazie występują marzenia senne, erekcja. W tej fazie następuje osłabienie napięcia mięśniowego, mogą również występować mioklonie, czyli niespodziewane, gwałtowne, szarpiące i krótkotrwałe skurcze mięśni. 

W fazie NREM zachodzą cztery fazy;

1.  Faza (3-8%) ~ odczuwamy senność, senność w EEG: α – aktywność, napięcie mięśni, spowalniają ruchy gałek ocznych, mioklonie. 
2. Faza (45-55%) ~ EEG:  mózg zaczyna hamować procesy przetwarzania, aby utrzymać śpiącego w spokojnym stanie. Brak ruchu gałek ocznych. W EEG wysoka amplituda fal mózgowych. W tej fazie charakterystyczny jest brak reakcji na bodźce zewnętrzne, jednak łatwo jest o wybudzenie.
3. Faza (5-10%) EEG: fale delta, jest to wstęp do głębokiego snu.
4. Faza (15-20%)  fale wolne, pojawiają się obrazy, następują ruchy ciała, a u pewnych osób mimowolne lunatykowanie. Stadium 4 przeplata się z fazą REM.

Faza NREM trwa ok 80-100 minut, po której następuje trwająca około kwadransa faza REM.

Faza REM  dzieli się na dwie fazy:

1. Faza toniczna (desynchronizacja w zapisie EEG ~ niskie napięcie, częstotliwość wzrasta, atonia mięśni)
2. Faza ruchowa: szybkie ruchy gałek ocznych, nieregularny oddech, akcja serca wzrasta, myoclonus, bezdechy, przyspieszenie oddechu. W tej fazie pojawiają się marzenia senne.

2. Czy interpretacja snów ma sens? Czy jako psycholog pyta pani o sny? I którymi snami powinniśmy się martwić?

Analiza snów jest ważnym elementem i ma szczególne znaczenie w psychoanalitycznym leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości. Freud twierdził, że sny są próbami rozwiązania przez naszą podświadomość konfliktów psychicznych, z którymi nie umiemy sobie poradzić w ciągu dnia.

Rozmaite zdarzenia, nieistotne ze świadomej perspektywy, w nieświadomy sposób kojarzą się z czymś istotnym, emocjonalnym, zazwyczaj pochodzi to z tego nieświadomego obszaru. Według teorii psychoanalitycznej sny są spełnieniem pragnień popędowych, dostarczają psychoterpeucie informacji na temat nieświadomych konfliktów intrapsychicznych. W snach pojawiają się wątki związane z niechcianym myśleniem, niestety zazwyczaj do przebudzenia dochodzi w ważnym momencie snu, dlatego kluczowe są skojarzenia pacjenta, które pomagają przedostać się  wypartym konfliktom do świadomości, dzięki czemu w procesie terapeutycznym mogą zostać opracowane.

Sny mogą dostarczać wskazówek dotyczących siły ego pacjenta oraz poziomu jego osobowości. Jako psychoteraputa wykorzystuję omawianie snów, jako dodatkowy kanał informacji, może być on szczególnie wartościowy w leczeniu tych pacjentów, którzy są skrajnie zahamowani w tym, co potrafią omawiać z terapeutą, jak i tych u których występują zaburzenia osobowości. Sny można interpretować jako barometr siły ego. Tak więc, analiza snów jest bardzo przydatna, gdyż dostarcza lepszych wskazówek dotyczących aktualnie aktywnych czynników emocjonalnych w pacjencie, niż to czego pacjent jest świadomy, albo jest zdolny ująć w słowa. Praca ze snami może ułatwiać pojawienie się istotnych kwestii np. seksualnych u pacjenta z problemami w obszarze tożsamości seksualnej.

W snach osób o strukturze neurotycznej będzie pojawiać się więcej symboliki, z kolei u osób o strukturze borderline sny będą bardziej wprost, mogą być bardziej agresywne, często sny prezentują surowe i dość prymitywne wyobrażenia.

Badania wykazują, że sny o własnej śmierci lub ciężkim okaleczeniu są charakterystyczne dla pacjentów o słabo zintegrowanych osobowościach jak np. osobowość psychotyczna. Sny tego typu służą jako „markery” neurofizjologiczne, świadczące o słabej strukturze ego. Trafnie ocenione, takie sny mogą również służyć jako wskazówka, iż pacjent jest bardziej kruchy. To może zaalarmować terapeutę co do regresji paranoidalnych. 

Niepokojące mogą być sny, które charakteryzują się okaleczonymi ciałami, krwią oraz przelewem krwi mogą wskazywać na strukturę osobowości borderline i osób psychotycznych. Pacjenci ze strukturą borderline są bardziej skłonni od normalnych osobowości i neurotycznych, do doświadczania snów o fragmentacji, byciu martwym, okaleczaniu swojego ciała, albo obnażonej agresji względem ważnych z ich życia osób. Pacjenci  psychotyczni nie są w stanie nawet łatwo odróżnić stanu snu oraz codziennego życia. Niektórzy schizofrenicy, pacjenci z poziomu psychotycznego z zaburzeniem urojeniowym traktują swoje sny, jak gdyby były rzeczywistymi doświadczeniami oraz mylą treść snów z wytworami  psychozy. 

Należy jednak zwrócić uwagę, że opowiadanie snów nie może być traktowane jako kluczowy wątek pochłaniający większość czasu na sesji. Zdarza się, że pacjenci używają swoich snów głównie po to, aby zakryć, a nie ujawnić to, co ma znaczenie w ich życiu w danym momencie. Tacy pacjenci używają snu jako mechanizmu obronnego i jest on formą oporu.

Zygmund Freud stworzył własny sennik, w którym  dowodził, pewnej symboliki tematyki snów, tak więc sen o spadaniu może wskazywać na przeżywanie trudności związanej z poczuciem utraty kontroli, wiary we własne możliwości. W przypadku kobiet sny o spadaniu mogą oznaczać potrzeby erotyczne.

A jeśli ktoś nie może spać? Ile człowiek może wytrzymać bez snu? W którym momencie należy martwić się bezsennością i udać się do specjalisty?

Bezsenność definiujemy jako problemy z zaśnięciem lub utrzymaniem snu, podczas więcej niż trzech nocy w ciągu tygodnia przez okres dłuższy niż jeden miesiąc. Zaburzenia snu muszą przy tym prowadzić do pogorszenia funkcjonowania w czasie dnia. Na tak definiowaną bezsenność choruje od 9 do 15 % ludności w krajach rozwiniętych. Najczęstsze przyczyny bezsenności to:

• 50-60% zaburzenia i choroby psychiczne, szczególnie zaburzenia afektywne (depresja) i lękowe.
• 10-20% uzależnienia, szczególnie od alkoholu, leków uspokajających i nasennych
• 10-20% choroby somatyczne, zwłaszcza związane z bólem lub zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi (np. nadczynność tarczycy).
• 10-20% bezsenność spowodowana pierwotnymi zaburzenia snu.

W ok. 10-20% przypadków stwierdzenie czynnika zakłócającego sen może nie być możliwe na podstawie wyżej wymienionych czynności. Istotne jest również określenie rodzaju bezsenności. Bezsenność pierwotną, dzielimy na trzy typy:

1. Bezsenności idiopatyczna: Jest to typ bezsenności pierwotnej, w której pacjenci, w wyniku uwarunkowań genetycznych, płytki, przerywany i zbyt krótki sen mają już od dzieciństwa. Pogorszenie snu związane z wiekiem oraz nabycie złych nawyków radzenia sobie z zaburzeniami snu, powoduje wystąpienie przewlekłych zaburzeń snu, prowadzących do pogorszenia funkcjonowania w czasie dnia, co jest przyczyną zgłoszenia się do lekarza.
2. Bezsenność psychofizjologiczna: Jest to najczęstszy typ bezsenności pierwotnej. Pojawienie się zaburzeń snu związane jest najczęściej z wystąpieniem trudnej sytuacji życiowej powodującej reakcje stresową i przemijające zaburzenia snu. Wskutek nieprawidłowych mechanizmów radzenia sobie z bezsennością dochodzi następnie do powstania przewlekłych zaburzeń snu i ich dalszego utrwalania się.
3. Bezsenność subiektywna: Jest to typ bezsenności pierwotnej, w której pacjenci są niezadowoleni z jakości snu, mimo braku nieprawidłowości w obiektywnych badaniach snu np.badaniu polisomnograficznym lub aktygraficznym. Nieprawidłowości w subiektywnej ocenie długości i jakości własnego snu mogą również występować u chorych cierpiących na wymienione powyżej dwa typu bezsenności pierwotnej.

U około 80-90% pacjentów z zaburzeniami snu przyczynę bezsenności można rozpoznać po wykonaniu ogólnej oceny stanu zdrowia, oceny stanu psychicznego i podstawowych badań laboratoryjnych. W celu uzyskania pełnej diagnozy należy w pierwszej kolejności udać się do lekarza rodzinnego, który oceni ogólny stan zdrowia i zleci wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych.

Kolejnym etapem jest konsultacja w Poradni Zdrowia Psychicznego w celu wykluczenie zaburzeń psychicznych. Skierowanie do lekarza psychiatry powinni otrzymać również wszyscy pacjenci z problemem uzależnienia od alkoholu, leków uspokajających i nasennych. Konsultacja lekarza psychiatry jest również wskazana u wszystkich pacjentów, którzy wymagają ciągłego podawania leków nasennych przez okres dłuższy niż jeden miesiąc.

W takich przypadkach powinno zostać rozważona zmiana leczenia z leku nasennego na np. sedujący lek przeciwdepresyjny, który nie niesie ze sobą ryzyka uzależnienia.

Kluczowa jest porada w ośrodku medycyny snu, gdzie zostanie przeprowadzony wywiad w kierunku pierwotnych zaburzeń snu oraz zostaną wykonane dokładnych badania diagnostycznych; badania polisomnograficznego i wykonanie  badania aktygraficznego.

Podstawowym narzędziem służącym do diagnozowania i prowadzenia leczenia pacjentów z zaburzeniami snu to codzienne wypełnianie dzienniczka zawierającego w podstawowej, tabelarycznej wersji pytania o godzinę wieczornego położenia się do łóżka, godzinę ostatecznego wstania rano, szacunkowy czas snu, szacunkowy czas oczekiwania na sen (zasypiania).

Na podstawie dzienniczka snu lekarz wylicza szereg parametrów niezbędnych w behawioralnym leczeniu zaburzeń snu. 

Około 1/3 populacji na świecie cierpi na zaburzenia snu. Należy również zwrócić uwagę na konsekwencje społeczno – ekonomiczne, które pociąga za sobą problem bezsenności, 40 milionów Amerykanów cierpi z powodu przewlekłych zaburzeń snu i czuwania. 95 % z nich pozostają  niezidentyfikowane i nierozpoznana. Roczne koszty bezpośrednie związane z problemami ze snem 16 mld dolarów, koszty pośredni $50- $100 miliardów (wypadki, sprawy sądowe, zniszczenia mienia, hospitalizacji i śmierci).

Adres ośrodka medycyny snu można znaleźć na stronie Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem.

3. Dlaczego niektórzy mówią podczas snu chodzą?

Potocznie nazywane lunatykowanie jest jakościowym zaburzeniem snu określanym w ujęciu medycznym jako somnambulizm (sennowłóctwo). Jest to częste zaburzenie, w którym nie stwierdza się uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i zazwyczaj nie jest powodem do zmartwień. Zaburzenie to najczęściej obserwuje się u dzieci pomiędzy 5 a 12 rokiem życia (15% dzieci). Czasami utrzymuje się również w wieku dorosłym, jedynie u 3% dorosłych obserwuje się początek tego zaburzenia. 

Sennowłóctwo przejawia się wykonywaniem złożonych czynności ruchowych, bez pełnego wybudzenia, charakterystyczna jest  niepamięć tego zdarzenia. Przebieg lunatykowania rozpoczyna się podczas pierwszej jednej trzeciej fazy snu od nagłej aktywności ruchowej. Są to epizody trwające zazwyczaj ok. 10 minut, dziecko czy dorosły wychodzi z łóżka i zaczyna podejmować złożone aktywności ruchowe, takie  jak jedzenie czy ubieranie się.

U dzieci ruchy są zdecydowanie wolniejsze, dzieci łatwo pozwalają zaprowadzić się do łóżka. Natomiast ruchy dorosłych są szybkie, osoba dorosła moża nawet stać się agresywna.

Przyczyny sennowłóctwa nie są poznane, jednak podkreśla się uwarunkowanie genetyczne. Czynnikami wyzwalającymi epizod sennowłóctwa mogą być: pozbawienie snu, zmęczenie, gorączka i leki uspokajające. Podczas epizodu lunatykowania istotne jest zachowanie środków ostrożności, zabezpieczenie przed wyjściem lub możliwym urazem. 

Monika Urbaniak